先天性心脏病病人的护理

【重点】

先天性心脏病病人的护理历年常考,其中,先心病的分类、法洛四联症的畸形组成、临床表现、治疗要点及护理措施是常考的知识点,应熟练掌握;血压测量方法,心率的特点应熟悉。

 

【核心考点】

一、小儿循环系统解剖生理特点

1.心脏胚胎发育2~8周为心脏形成的关键期新生儿心脏位置较高并呈横位,心尖搏动在第四肋间锁骨中线外,2岁以后,小儿心脏由横位逐渐转成斜位,心尖搏动下移至第五肋间隙。

【理解巧记】考生应注意小儿心尖搏动位置的区别。成人心尖波动位于胸骨左缘第5肋间,锁骨中线0.5-1.0cm.

2.心率新生儿时期心率120~140次/分,1岁以内110~130次/分,2~3岁100~120次/分,4~7岁80~100次/分,8~14岁70~90次/分。(★★)

【理解巧记】小儿心率的数值遵循一定规律:在8岁之前,年龄每增加1岁,心率减慢10次。考生记住了新生儿心率后,其他年龄段的心率就很容易推导出来。如4—7岁的心率,年龄增加了4岁,心率就在新生儿心率的基础上减去40,即为80~100次/分。其他心率以此类推。

3.血压:1岁以内的婴儿收缩压80mmHg(10.67kPa),2岁以后小儿收缩压=(年龄×2+80)

mmHg或(年龄×0.27+10.67)kPa公式计算,小儿的舒张压=收缩压×2/3。(★)(2012年考)

【病例】5岁正常小儿的收缩压为(2×280=90mmHg,舒张压为90×2/3=60mmHg.

二、先天性心脏病人的护理

(一)分类

1左向右分流型(潜伏青紫型):常见房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭

2右向左分流型(青紫型):常见法洛四联症。(★★)

3无分流犁(无青紫型):常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。

【理解巧记】考生应能理解房、室间隔缺损或动脉导管未闭为潜伏青紫型法洛四联症为持续青紫型。左心腔压力比右心腔高,当房、室间隔存在缺损时,左心经过氧合后的血液流入右心,所以患儿不出现青紫,当出现肺动脉高压右向左分流时,未经氧合的血液流入左心,到达外周小动脉,小儿出现青紫。法洛四联症患儿右心室肥厚,右心腔压力比左心高,导致右心室血液持续流入左心室,患儿出现持续青紫。

(二)常见先天性心脏病的特点

1.房间隔缺损

(1)临床表现:缺损小者可无症状,仅在体检时发现胸骨左缘第2~3肋间有收缩期杂音。缺损大者,由于体循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难。查体可见生长发育落后,心前区隆起,心尖搏动弥散,心浊音界扩大,胸骨左缘2~3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音,(★)肺动脉瓣区第二心音增强或亢进,并呈固定分裂。

(2)辅助检查:心电图检查:右心房和右心室肥大。X线检查可见肺门“舞蹈”征。(★)

2.室间隔缺损室间ß隔缺损为最常见的先天性心脏畸形

(1)临床表现:大、中型缺损,左向右分流多,体循环血流量减少,影响生长发育,患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢,易患肺部感染,婴幼儿常出现心力衰竭。当出现肺动脉高压右向左分流时,可出现青紫。查体可见胸骨左缘3~4肋间可闻3~5/6级全收缩期反流性杂音,(★)第二心音(P:)增强,伴有肺动脉高压者P:亢进。

(2)并发症:易合并气管炎,支气管肺炎、(★)充血性心力衰竭、肺水肿和感染性心内膜炎。

3.动脉导管未闭:是指出生后动脉导管持续开放,血流从主动脉经导管分流至肺动脉,(★)进入左心,并产生病理生理改变。

临床表现:导管粗大者,分流量大,表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。严重肺动脉高压时,产生差异性发绀,下肢青紫明显,(★)杵状趾(指)。查体可见胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音,(★)占据整个收缩期和舒张期,伴震颤,传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2亢进。脉压增大,周围血管征阳性,可见毛细血管搏动,触到水冲脉;可闻及股动脉枪击音等。(★)

【理解巧记】动脉导管未闭时脉压增大。

4.法洛四联症法:是以肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚(★★)为主要临床特征。其中以肺动脉狭窄为重要畸形(★)。

【理解巧记】肺动脉窄,主动脉跨,室间缺损、右心室大。

【理解巧记】左向右分流型先天性心脏病最易并发肺炎。

(1)临床表现(★★★):多于生后3~6个月逐渐出现青紫。青紫持续6月以上者,可见杵状指。患儿有蹲踞现象。查体可见患儿发育落后,有青紫,舌色发暗,杵状指(趾)。心前区略隆起,胸骨左缘2~4肋间有2~3级收缩期喷射性杂音,杂音响度与狭窄程度成反比;P2减弱。常见并发症脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。

有些患儿可有缺氧发作,表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重,重者发生晕厥、抽搐、意识丧失,甚至死亡。(★★)

【理解巧记】法洛四联症患儿由于缺氧,红细胞代偿性增多,血液黏稠度增加,患儿易出现脑血管栓塞。

【病例】患儿男,3岁,自生后6个月出现青紫并逐渐加重,生长发育迟缓,杵状指,好蹲踞。应考虑为:法洛四联症

(2)辅助检查:X线检查心影呈靴形★★)

【理解巧记】房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭为从左向右分流,法洛四联症为从右向左分流。

(3)治疗要点

1)缺氧发作:①立即予以膝胸体位;(★★)②吸氧、镇静;③吗啡0.1~0.2mg/kg,皮下或肌内注射;④ß受体阻滞剂普萘洛尔加入10%葡萄糖稀释后缓慢静脉注射;⑤纠正代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠,缓慢静脉咯注入;⑥严重意识丧失,血压不稳定,尽早行气管插管,人工呼吸。

2)外科治疗:绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿,手术年龄以5~9岁为宜。

5.小儿先天性心脏病药物治疗的护理(★★★

1服用洋地黄药物前数脉搏1分钟,如脉搏数过低应停药并通知医生★★★)

2)口服洋地黄药物时,应按时按量服用。

3)应避免与其他药物同时服用,钙剂与洋地黄有协同作用,用洋地黄类药物时,应避免用钙剂。

4)观察中毒反应,应注意观察以下几项指标的变化:(★★★)

胃肠道反应:食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻;

神经反应:头晕、嗜睡、黄视、复视;

心血管反应:房室传导阻滞、房性及室性期前收缩、室颤等心律失常。

6.         预防感染:行扁桃体切除术与拔牙时应给予抗生素预防感染。(


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