【重点】

肺炎病人的护理历年常考，其中，肺炎（包括休克型肺炎）的临床表现，护理措施及健康教育应熟练掌握，病因，治疗要点及辅助检查应掌握。

【核心考点】

一、病因与分类

(一)细菌性肺炎最常见的病原菌是：肺炎链球菌。（★）

(二)按感染来源分类

1．社区获得性肺炎主要病原菌为：肺炎链球菌。（★）

2．医院获得性肺炎常见病原菌为：革兰阴性杆菌。（★）

【理解巧记】各种感染是肺炎最常见的原因。

二、肺炎链球菌肺炎病人的护理

(一)临床表现

1．症状：病前常有上呼吸道感染、受凉，淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咳铁锈色痰。

【理解巧记】不同痰液提示不同疾病，铁锈色痰提示肺炎链球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，痰液呈臭味提示厌氧菌感染，大量脓痰并出现分层提示支气管扩张。

【病例】患者男性，25岁，因受凉后突然出现畏寒、高热伴右胸部疼痛1天入院。查体：咳大量铁锈色痰，胸部透视见右中肺有大片浅淡的阴影。应考虑为：肺炎链球菌肺炎。

2．当肺炎病人出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状，应考虑为：休克型肺炎。（★★）

【理解巧记】休克型肺炎、急性出血坏死性胰腺炎、急性重症化脓性胆管炎、急性心肌梗死出现心源性休克时均会出现休克表现。

3.早期仅见肺纹理增多，或受累的肺段，肺叶稍模糊，实变期可见大片均匀一致的致密阴影。

4.休克型肺炎最突出的表现是血压降至80/50mmhg以下，出现休克状态，体温不升或过高，心率＞140/min，血压逐渐下降，冷汗，面色苍白，脉搏细速，唇指发绀，少尿或无尿，出现神经精神症状。

【理解巧记】起病急、有高热，痰呈铁锈色，肺实变，有浊音，触觉语颤强。

(二)治疗原则

1．肺炎链球菌肺炎治疗首选抗生素：青霉素。（★★）抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。（★★）

【理解巧记】肺炎链球菌肺炎、猩红热、破伤风、梅毒等均首选青霉素治疗。

2．休克型肺炎首要的治疗措施应：注意补充血容量。（★★）

【理解巧记】抗菌霉素是首选，休息饮食应注意，体温3天不降要考虑并发症。

(三)护理措施

1．病人应卧床休息（★★）：给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水每日饮水量在1500～2000ml；高热者于头部、腋下，腹股沟等处放置冰袋，或乙醇擦浴降温。胸痛时嘱病人患侧卧位。

2．出现下列情况应考虑有休克中毒型肺炎的可能：（★★）①出现精神症状；②体温小升或过高；③心率>140次／分；④血压逐步下降或降至正常以下；⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，一般情况衰竭；⑥白细胞过高（>30×10/L）或过低（<4×10/L)。

【病例】患者男性，35岁。突发寒战、高热、咳嗽、右下胸痛1天，随后热退。出现恶心、呕吐、意识模糊。体检：体温37℃，脉搏140次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg,病人面色苍白，口唇发绀，右下肺叩诊音稍浊，听到少量湿啰音。应首先考虑的诊断是：休克性肺炎

3.休克中毒型肺炎的抢救与护理

（1）对于休克中毒型肺炎的病人严密观察血压（★★）及神志的变化。

（2）休克型肺炎应首先：纠正血容量：（★★）补充水分，一般先静脉输给5％葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酐，以维持血容量。

【理解巧记】饮水排痰，积极降温，严格抗菌，监控病情，治疗休克。

三、小儿肺炎病人的护理

小儿呼吸系统疾病历年常考，其中，小儿肺炎的病因及护理措施是考试的重点，应熟练掌握；小儿呼吸生理特点，急性上呼吸道感染的护理措施，急性支气管炎的护理措施应熟悉。常考的细节如下。

（一）分类

按病程小儿肺炎分为（★★★）：急性肺炎(病程

（二）临床表现

1.轻症肺炎：仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。

（2）体征

①呼吸增快：40～80次／分，可见鼻翼痢动和三凹征。

②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀。

③肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中，细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显。

2．重症肺炎：除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。（★★）

(1)循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。

肺炎合并心衰的表现（★★★）：①呼吸加快(>60次／分)。②心率增快(婴儿>180次／分，幼儿>160次／分)。③突然极度烦躁不安、面色苍白或发厌、发绀。④心音低钝，奔马律、颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿。具备前五项即可诊断。

【病例】患儿，女，1岁，被诊断为肺炎。今日突然出现烦躁不安，呼吸困难，发绀，呼吸65次/分，心率160次/分，右肺听诊呼吸音减低，肝肋下2.5cm.护士判断该患儿最可能发生了：心率衰竭。

(2)神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。

【理解巧记】小儿肺炎分轻、重两型，轻者主要为呼吸系统症状，重者尚有循环、消化和神经功能障碍。

(三)治疗原则

1．小儿肺炎使用抗生素的原则为（★★）：早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时问应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等。

(四)护理措施

1．小儿肺炎氧疗的方法（★★）：一般采用鼻导管给氧，氧流量为0．5～1L／分，氧浓度不超过40％，缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L／分氧浓度50％～60％。

【理解巧记】小儿肺炎给氧时，应严格控制给氧流量和浓度，防止引起晶状体后纤维组织增生。

2.小儿肺炎出现发热者：应密切监测体温变化，警惕高热惊厥的发生（★★）。

3.若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次／分)，心率增快(>160～180次／分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑为：肺炎合并心力衰竭（★★★）。若患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，立即嘱患儿取端坐位，双腿下垂，给患儿吸人经20％～30％乙醇湿化的氧气（★★）。

4.若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑为：脑水肿、中毒性脑病（★）。

5.若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安，提示并发了：脓胸或脓气胸（★）。