血气胸病人的护理

【核心考点】

一、自发性气胸病人的护理

血气胸病人的护理历年必考。其中,气胸的治疗要点,护理措施为考试重点,应熟练掌握,气胸的病因病理和临床表现应掌握。胸膜腔闭式引流的护理考试内容多,特别重要,应全面掌握。常考细节如下。

一.临床表现

1.自发性气胸病人的主要临床表现为:突发性胸痛(★★)。

【病例】患者男性,72岁。慢性阻塞行肺气肿病史二十多年。今日傍晚进餐时一米粒呛入气管引起剧烈咳嗽,突然呼吸困难,右胸刺痛,逐渐加重。最可能是发生了:自发性气胸。

2.闭合性气胸胸膜腔少量积气,肺萎陷30%以下者,多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。

3.开放性气胸的临床表现(★★★):病人有明显的呼吸困难、发绀,甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。可出现纵膈摆动。

4.张力性气胸的临床表现(★★★):病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满,常触及皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,呼吸音消失。

【理解巧记】闭合性气胸——裂口闭合;开放性气胸——裂口与外界相通;张力性气胸——裂口和胸膜腔相通。

二.辅助检查

1.诊断气胸的重要方法:x线检查(★)。

三.治疗原则

1.胸腔穿刺抽气的穿刺部位为:患侧胸部锁骨中线第二肋间或腋前线第4~5肋间处(★)。

2.胸腔穿刺放气时一次抽气量不宜超过:1000ml(★★)。

【理解巧记】尿潴留,胸腔积液、积气每次放液均不超过1000ml;羊水过多时每次放液不超过1500ml。腹水时,每次放腹水为4000-6000ml.

3.闭合性气胸:闭合性气胸气量少于该侧胸腔容积20%时,气体可在2~3周自行吸收,可不抽气。

4.张力性气胸的处理措施:紧急进行减压处理(★★★),在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气,然后行胸腔闭式引流,抗休克,预防感染。

5.开放性气胸的处理措施:封闭伤口(★★★)(使用无菌敷料,如凡士林纱布加棉垫盖住伤口,以绷带包扎固定)。

【理解巧记】封闭胸壁开放性伤口,胸膜腔闭式引流,防治感染。

四.护理措施

1.闭式胸腔引流及护理(★★★)

(1)闭式胸腔引流的方法:闭式胸腔引流是胸腔内插入引流管,管的下方置于引流瓶水中,利用水的作用,维持引流单一方向,避免逆流,以重建胸膜腔负压。

引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管;引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6~8肋间

(2)胸腔引流装置的固定:引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上,并妥善安置,以免意外踢倒。搬运病人前,先用止血钳夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。

(3)维持引流通畅:引流管通畅时有气体或液体排出,或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时,应定时挤压引流管。

(4)体位与活动:最常采用的体位是半坐卧位。鼓励病人经常深呼吸与咳嗽,以促进肺膨胀,促使胸膜腔气体与液体的排出。若引流瓶意外打破,应立即将胸侧引流管折曲若引流管脱落,应迅速用无菌敷料堵塞、包扎腹壁引流管处伤口搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管

(5)胸腔引流的观察与记录观察引流液量、性状。创伤后如出血已停止,引出胸液多呈暗红色。引流液呈鲜红色,伴有血块,考虑胸腔内有进行性出血

(6)拔管指征、方法及注意事项

1)拔管指征:24小时引流液少于50ml,脓液小于lOml,无气体溢出,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,可去除引流管。

2)拔管方法:病人坐在床边缘或躺向健侧,嘱病人深吸气后屏气拔管,并迅速用凡士林纱布覆盖,再盖上纱布,胶布固定。

2.血胸的分类:少量血(成人积血量500ml以下)可无明症状,中量血胸(积血量500~1000m1)和大量血胸(积血量1000ml以上)

3.那些征象提示进行性出血:①脉搏逐渐增宽,血压下降,经输血补液等抗休克措施后,血压不回升或升高后又迅速下降;②胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液,但连续胸部x线检查示胸膜腔阴影继续增大;③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定,持续降低;④安置胸腔闭式引流,每小时引流量超过200ml,连续3小时

4.血胸的主要诊断依据是:胸膜腔穿刺抽出不凝血即可以确立诊断

5.出现下列征象提示胸腔内进行性出血,应及时开胸探查:①脉搏逐渐增快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定;②闭式胸腔引流血液每小时超过200ml,连续3小时;③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低。

【理解巧记】维持呼吸功能,减轻疼痛,预防感染,胸膜腔闭式引流。

【理解巧记】维持有效心排出量和组织灌流,维持呼吸功能,预防并发症。


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