【核心考点】

一、骨折概述

1.下列属于不完全性骨折的是：青枝骨折、裂缝骨折等（★）。

2.下列属于完全骨折的是：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、凹陷骨折（★）和骨骺分离等。

3.下列属于稳定性骨折的是：不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等（★）。

4.下列属于不稳定性骨折的是：楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等（★）。

5.新鲜骨折：两周之内的骨折（★）。

6.陈旧骨折：发生在2周之前的骨折（★）。

二．临床表现

1.骨折专有体征：畸形、假关节活动(异常活动)、骨擦音骨擦感（★★）。

2．早期并发症

(1)休克：股骨干骨折、骨盆骨折出血量较大易引起失血性休克。

【病例】患者男性，34岁，塌方事故中发生骨盆、左股骨及胫腓骨多处骨折，可能引起的并发症是：休克。。

(2)血管神经损伤。

（3）脏器损伤：颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。

(4）骨筋膜室综合征：常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。

【病例】患者男性，55岁，右胫腓骨骨折，入院后给予石膏固定，现患者主诉下肢剧烈疼痛，查体见右脚皮肤苍白，右趾呈屈曲状活动受限，体温38.5℃，血压90/58mmHg.该患者可能发生了：骨筋膜室综合征。

(5)脂肪栓塞：骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。

(6)感染：开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。

2．晚期并发症（★★）

(1)关节僵硬。

(2)骨化性肌炎。

(3)愈合障碍。

(4)畸形愈合。

(5)创伤性关节炎：发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。

(6)缺血性骨坏死：如股骨颈骨折时的股骨头坏死。

(7)缺血性肌挛缩：如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。

【理解巧记】考生应能区分骨折的早期病发症状及晚期并发症状.

三．              治疗原则

骨折病人的功能锻炼（★）：功能锻炼早期(伤后1～2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后3～6周）进行受累关节上、下两个关节的活动，晚期(伤后6～8周)进行受累关节的活动。

【理解巧记】骨折病人术后早期锻炼患肢肌肉,中期锻炼骨折处的远关节;晚期锻炼全身的重点关节.

四．护理措施

1.骨折病人如何促促进神经循环功能的恢复（★★）。

（1）预防和纠正休克：根据医嘱输液、输血；及时处理出血。

【病例】患者男性，60岁。意外事故中致胫骨开放性骨折伴有大出血，面色苍白、脉细速。现场急救首先采取的措施是：止血。

(2)    保暖：注意室温和躯体保暖，以改善微循环。

(3)    取合适体位，促进静脉回流：休克病人取平卧位；患肢肿胀时抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合征发发征时则避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位；股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。

2．牵引的护理

(1)观察病情：观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。

(2)对抗牵引：一般床脚抬高15～30cm以对抗牵引力量。

(3)保持有效牵引：随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，锤是否拖地等现象。

2．并发症的护理

1)为避免针孔感染，针孔处应滴：75%乙醇（★）。

2)预防牵引力量不足或过度牵引的措施是：每日测量肢体长度，两侧对比（★★）。

3)如何预防足下垂：牵引时足部保持功能位（★★）。

3．石膏的护理（★★）。

(1)石膏干固前护理：禁止搬动和压迫。严禁用手指托扶和压迫。

(2)在换药之前，用纱布将换药窗I=1围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。

(3)观察血液循环和神经：包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧。

【理解巧记】石膏在未干固前,如用手指托起,会造成石膏凹凸不平,会引起病人不舒适甚至压疮的发生.

【病例】患者女性,22岁.小腿行石膏绷带包扎后一小时,出现脚趾剧痛,苍白发凉,足背动脉搏动减弱,(提示绷带包扎过紧)首先应采取的措施是:适当松解石膏绷带。

(4)并发症的预防及护理

1)压疮：包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。

2)骨筋膜室综合征：两种原因可引起骨筋膜室综合征。一是骨筋膜内肿胀，出血，压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折。另一种肢体包扎过紧，尤其石膏包扎。预防方法是石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。

3)石膏综合征：大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。预防方法是包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗等。

四肢骨折

(一)肱骨干骨折的临床表现（★★）。

伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。体检有假关节活动、骨擦感、患肢短缩等。主要并发症是桡神经损伤和肱动脉损伤。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍；手背桡侧皮肤感觉减弱或消失等表现。

【病例】患者男性,22岁,被撞倒后右肘不着地,出现上臂剧烈疼痛而就诊,检查发现伤侧上臂肿胀,畸形和假关节活动。右上肢长度比左上肢短缩2cm。应考虑为：肱骨骨折。

【理解巧记】肱骨干中下1/3段骨折易发生桡神经损伤。

(二)肱骨髁上骨折

1.肱骨髁上骨折多见于：5～12岁儿童（★）。

2．肱骨髁上骨折临床表现：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍（★）；有时可出现皮下淤血或皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折端向后方突出，近侧骨折端向前移，外形如肘关节脱位，但保持正常的肘后三角（★★），可有骨擦音、反常活动等；可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者因发生血管痉挛可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等表现。

3.可以帮助鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位的表现是：肘后三角保持正常（★）。

4.伸直型肱骨髁上骨折复位后固定肘关节应：于60°～90°屈曲或半屈位（★）。

(三)桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折)

临床表现：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现为侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形（★★）。

（四）股骨颈骨折

1.病因和分类

易发生股骨头缺血坏死的股骨颈骨折的类型是：头下骨折和经颈骨折（★）。

2.临床表现（★★★）：老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。

【病例】患者男性，68岁，摔倒后出现右髋部疼痛、不能站起行走。体检：右髋部压痛，肿胀、右髋关节活动障碍、右大粗隆上移、右下肢成外旋位。应考虑为:股骨颈骨折。

3．股骨骨折术后护理（★★）

1)患肢制动、矫正鞋固定：患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。

2)卧硬板床：卧硬板床休息，经医师允许后方可患侧卧位。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。

3)正确搬运病人：尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤。

【理解巧记】中上1/3横断骨折可选用髓内针固定，下1/3骨折可用角状钢板固定。