【核心考点】

一、临床表现

1．结肠癌的临床表现（★★）：一般右侧结肠癌以全身中毒症状，贫血，腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。

(1)排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或黏液等。

(2)腹痛：腹痛也是早期症状之一。

(3)腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定，且有明显的压痛。

(4)肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首发表现。

【理解巧记】结肠癌，经常见，分为左半和右半；贫血消瘦常出现，腹部肿块为常见；左半结肠管腔细，产生梗阻最容易；腹泻便秘常交替，便血为主来求医。

【理解巧记】右侧肿块消耗重，左侧浸润易梗阻。

2．直肠癌的临床表现（★★）：

(1)直肠刺激症状：癌肿溃烂或感染时病人可出现直肠刺激症状等表现，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感，粪便表面带血及黏液，甚至脓血便等。

【理解巧记】直肠癌、盆腔脓肿和溃疡性结肠炎等疾病可出现里急后重的症状。

(2)黏液血便：癌肿侵犯肠管致狭窄时，可出现粪便变形、变细。当造成肠腔部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻的表现。

【理解巧记】直肠癌，脓血便；大便性状有改变。里急后重常出现，大便变细亦常见。

二、辅助检查

1．直肠癌的首选检查方法为：直肠指检（★）。

2．诊断大肠癌最有效、可靠的方法是：内镜检查（★）。

【病例】患者男性，45岁。近3个月来排便次数增多，每天3-4次，粘液脓血便，有里急后重感（初步诊断为直肠癌），首选的有助于确诊的检查方法是：乙状结肠镜。

【理解巧记】指检最重要，普查靠隐血，确诊用内镜。

三、护理措施

(一)手术前护理

大肠癌手术前的护理重点是：肠道准备（★★）。

(二)手术后护理

1．严密观察病情：每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。

2．体位：病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。

3．饮食（★★）：禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

4．引流管及局部伤口护理：大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前晕引流管放置5～7日，当引流管引流量少．色清时，方可拔除（★）。

5．留置导尿管护理：直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周（★），必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

6．排便护理：大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。

7．结肠造口护理：造口护理是手术后护理的重点（★★）。

(1)造瘘口局部护理：用凡士林或0．9％氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。手术后l周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造IZl作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。

(2)保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位（★★），并用塑料薄膜将腹壁切口与造瘘口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染。

【理解巧记】结肠造口通常在左下腹，病人取左侧卧位，可防止流出的粪便污染伤口。

(3)正确使用造口袋(肛袋)：应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0．5％氯己定(洗必泰)溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏。

(4)饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。

8．并发症的防治

(1)切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切IEI情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。

(2)吻合口瘘（★★）：常发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有火肠吻合口的手术后病人，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。