【重点】

糖尿病病人的护理历年必考，内容多，理解记忆有一定难度。其中，病因与发病机制、临床表现、辅助检查、治疗要点及护理措施为考试重点，应熟练掌握。

【核心考点】

糖尿病是一种常见的内分泌一代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。

一．病因

1.1型糖尿病的主要特点：与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗（★★）。

2．2型糖尿病的主要特点：主要与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人（★★）。

【理解巧记】在糖尿病的病因中，考生可简单地记为：Ⅰ型糖尿病的主要原因为自身免疫，Ⅱ型糖尿病的主要病因为遗传因素。

1型糖尿病

(一)临床表现

典型症状为：多尿、多饮、多食和体重下降，即“三多一少”。（2014、2016实33）

【理解巧记】1型糖尿病的特点可记为：年少（起病年龄早）体瘦（体型较瘦）起病急，三多一少（症状明显）易中毒（易发生糖尿病酮症酸中毒）。而2型糖尿病的特点大体相反推导可得。

【理解巧记】糖尿病的典型“三多一少”表现为：多尿、多饮、多食和体重减少。

(二)辅助检查

1．尿液检查：尿酮体阳性提示有酮症酸中毒；尿蛋白阳性提示可能有肾脏的继发损害。

2．血糖：空腹血糖≥7.0mmol/L(120mg／dI)。有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖≥11．1mmol／L(200mg／dI)。

3．糖耐量试验：通常采用口服葡萄糖法：试验当日自0时起禁食，在清晨按1．75g／kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2．5ml，于3～5分钟服完，在口服前(0分)和服后60、120和180分钟，分别采血测定血糖和胰岛素浓度。正常人0分钟血糖<6．2mmol／L，口服葡萄糖后60分钟血糖<10．Ommol／L、120分钟时血糖<7．8mmol／L，糖尿病患儿的120分钟血糖>l1mmol／L，且血清胰岛素峰值低下。

4.血气分析：酮症酸中毒时，PH<7.3、HCO3-<150mmol/L即证实有代谢性酸中毒。

【病例】患者男性，18岁，患Ⅰ型糖尿病。最近3日因中断胰岛素后突然出现昏迷，测血糖33.3mmol/L，PH7.2，尿糖（+++）、尿酮体（++++）。应bb考虑为：糖尿病酮症酸中毒。

(三)治疗原则

1．糖尿病酮症酸中毒的治疗：快速补液+小剂量胰岛素滴入（★★★）。

(1)液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml／kg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24小时总液量。补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环，以后根据血钠决定给予1／2张或l／3张不含糖的液体。要求在8小时输入总液量的一半，余量在此后的16／Jqtv]"输入，同时见尿补钾。只有pH<7．2小时，才用碱性液纠正酸中毒。

(2)胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入。

2. 治疗Ⅰ型糖尿病主要方法是：胰岛素，分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下注射。

【理解巧记】糖尿病的治疗可记为五驾马车：会吃，会运动，会检测血糖，会吃药，会控测并发症。

(四)护理措施

1．饮食控制：每日所需热卡为1000+[年龄(岁)×80～l00]，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2／5。饮食中能源的分配为：蛋白质20%，糖类50%，脂肪30%。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。

2．胰岛素的使用

(1)胰岛素的注射：每次注射尽量用同一型号的lml注射器，以保证剂量的绝对准确。按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物，混匀后注射（考生应记住4U的胰岛素为0.1ml）。

(2)监测：根据血糖、尿糖监测结果，每2～3天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“++”。

(3)注意事项

1)防止胰岛素过量或不足：胰岛素过量就在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致凌晨血糖、尿糖异常增高，只需减少胰岛素用量即可消除。当胰岛素用量不足时可发生“清晨现象”，患儿不发生低血糖，却在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高，可加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移。

2)根据病情发展调整胰岛素剂量。

3．运动锻炼：糖尿病患儿应每天做适当运动，但注意运动时间以进餐1小时后，2～3时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。

4．糖尿病酮症酸中毒的护理

（1）密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血糖、尿糖和尿酮体的变化。

（2）纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡。

（3）协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动。

2型糖尿病

(一)临床表现

1.2型糖尿病病人死亡的主要原因为：心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因（★）。

2.诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力(手术、妊娠、分娩)；④饮食不当。

3.临床表现（★★★）：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸)，呼气中出现烂苹果味(丙酮所致)；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。

【病例】患者女性，56岁。2型糖尿病。因感冒食量减少而中断胰岛素治疗3日，突发昏迷，深大呼吸，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，尿量减少，血糖33.3mmol/L,血尿素氮，肌酐偏高，白细胞15×10⒐/L，中性粒细胞86%，尿糖，尿酮体强阳性。诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒昏迷。

【理解巧记】1型糖尿病最主要的死亡原因为糖尿病肾病，2型糖尿病最主要的死亡原因为心血管疾病。

(二)辅助检查

1．血糖：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg／d1)和(或)餐后2小时血糖≥11．1mmol／L(200mg／d1)可确诊本病。（2012年考）

2．口服葡萄糖耐量试验(OGTF)：对诊断有疑问者可进行，于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0．5、1、2，3小时取血测血糖。

3．糖化血红蛋白(GHb)测定：可反映取血前8～12周的血糖水平。

(三)治疗原则

【理解巧记】糖尿病的治疗可概括为“五驾马车”饮食治疗、运动疗法、药物疗法、血糖监测、健康教育和心理治疗。其中饮食治疗是最基本的治疗措施。

1．饮食治疗（★★★）

(1)饮食治疗：应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂、适当蛋白质，高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

(2)食物营养成分分配：糖类占总热量的55％～60％，以主食为主，脂肪<30％，蛋白质15%。

(3)三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1／5．2／5、2／5或1／3、1／3、1／3等均可。

2．运动治疗：原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。运动量的简单计算方法：脉率=170一年龄（★）。

3．药物治疗（★）

(1)磺脲类：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻中度糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。

(2)双胍类：对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病。

(3)葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠a葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

4．酮症酸中毒的处理（★★★）

(1)胰岛紊治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U／h，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。

(2)补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。

【病例】患者男性，46岁。发现口渴，多饮、消瘦3个月，突发昏迷2日。血糖30mmol/L，血钠132mmol/L，血钾4.0mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，CO2结合力18.3mmol/L，，尿糖、尿酮体强阳性。该患者首选治疗为：快速静滴生理盐水+小剂胰岛素。

(3)补钾。

(4)纠正酸中毒：补充5％碳酸氢钠。

(5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。

【理解巧记】糖尿病酮症酸中毒和高渗性肺酮症性糖尿病昏迷的治疗可记为：补液、补碱、补钾。

(四)护理措施

1．应用胰岛素的护理（★★★）

(1)胰岛素的保存，胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在20℃以下。

(2)采用lml注射器抽药，避免震荡。

(3)两种胰岛索合用时，应先抽吸普通胰岛索，后抽鱼精蛋白锌胰岛素。

(4)胰岛素常用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂的前外侧、前内侧、大腿内侧等部位。

(5)低血糖反应：表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦发现低血糖反应，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注射50％葡萄糖40ml。

【理解巧记】下列几种疾病患者可出现低血糖：糖尿病、营养不良、小儿腹泻。低血糖的主要表现为：出冷汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现。出现上述表现可喂糖水或立即静脉注射25％的葡萄糖溶液。

【病例】患者女性，55岁。糖尿病病史7年，长期胰岛素治疗，某日凌晨突然感到饥饿难忍、全身无力、心慌、出虚汗，继而神志恍惚。护士应首先考虑发生了：低血糖。

2．口服降糖药的护理（★）

(1)磺脲类药物应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。

(2)双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。

(3)阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。

3.糖尿病足的预防

（1）每天坚持适度运动，临睡前泡脚，按摩足部，注意保暖，促进肢体的血液循环。

（2）不宜用热水袋或电热毯等热源保暖足部，可用厚毛巾袜。

（3）不穿紧身裤，吊带袜。

（4）选择干净、透气、柔软的鞋袜，外出不宜穿拖鞋，避免足部受伤，保持足部清洁，避免感染。

（5）足部出现鸡眼、水疱、溃疡等破损不可自擦药物，应请医生处理。