【重点】

颅内压增高及急性脑疝病人的护理历年常考。其中，颅内压增高的临床表现为考试重点，应熟练掌握，颅内压增高的病因、治疗要点、护理措施及急性脑疝的临床表现与诊断应掌握。

【核心考点】

一、病因

颅内压增高的主要病因为：颅内容物体积增加（★）。

二、临床表现

1．颅内压增高

(1)颅内压增高“三主征”（★★）：头痛、呕吐和视神经乳头水肿。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重。

(2)典型生命体征改变为：血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（"二慢一高")（★★）。

【理解巧记】头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。

2．脑疝

(1)小脑幕切迹疝（★★）：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下位移。典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。

(2)枕骨大孔疝（★★）：是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。

【理解巧记】小脑幕切迹疝的主要表现为：意识障碍出现早，而枕骨大孔疝的主要特点为：意识障碍出现晚，呼吸停止出现早。

【病例】患者女性，68岁，颅内压增高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查后突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，该病人最可能出现了：枕骨大孔疝。

【理解巧记】枕骨大孔疝比小脑幕切迹疝病情变化更快，但意识障碍出现较晚。

三、辅助检查

颅内压增高明显时，禁忌腰椎穿刺，以避免枕骨大孔疝的发生。

四、治疗原则

颅内压增高最根本的治疗方法为：病因治疗（★）。

【理解巧记】颅内压增高的治疗以快速降低颅内压力治疗（内科药物，外科手术）为基础，再辅为抗感染及其他治疗。

五、护理措施

1．颅内压增高的病人应取：病床抬高15°～30°的斜披位（★★），有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2.昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高（★）。

3．颅内压增高病人出现患侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示：小脑幕切迹疝（★★）。

4.颅内压增高出现便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠（★）。

【病例】患者男性，80岁，脑出血入院，现意识不清，频繁呕吐。右侧瞳孔大，血压208/120mmHg，最侧偏瘫，应禁止使用的护理措施：大量不保留灌肠保持大便通畅。

5．颅内压增高病人甘露醇的滴速为：快速滴注，20％甘露醇250ml，在30分钟内滴完（★★★）。

【病例】患者男性，48岁。脑出血，入院第二天发生颅内压增高，遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml时应注意：快速滴注。

【理解巧记】颅内压增高的基本护理可记为：体位给氧限入量，保温休息防感染。

6．脑疝发生后立即使用：20%甘露醇（★★★）。

7．脑室外引流的护理（★★）

(1)妥善固定：将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头。使引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。

(2)控制流速度和量：引流量每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。

(3)保持引流通畅：避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，切不可用盐水冲洗。

(4)严格的无菌操作：预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。

(5)拔管指征：引流时间一般为1～2周，开颅术后脑室引流不超过3～4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。

8．冬眠低温疗法的护理（★★）：先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34。C较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗物理降温，再逐渐停用冬眠药物。

【理解巧记】冬眠疗法时，遵循“先用后停”的原则，即先用药物降温，后用屋里降温，复温是先停物理降温，后停药物降温。