【重点】

急性脑血管疾病病人的护理历年必考。其中，护理措施应熟练掌握；病因与发病机制、临床表现、辅助检查、治疗要点应掌握；健康教育应熟悉。

【核心考点】

短暂性脑缺血发作：发作突然，历时短暂，为脑某一局部的神经功能丧失，一般持续5～30min，在24H完全恢复不留神经功能缺失，反复发作。

一．病因

1.脑出血最常见的部位为：内囊（★★）。

2.脑出血最常见的原因为：高血压致动脉硬化（★★）。

3.蛛网膜下腔出血最常见的病因为：先天性脑动脉瘤（★）。

二、临床表现

1．出血性脑血管疾病的临床表现（★★★）：脑出血多在白天发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕．呕吐(颅内压增高)，迅速出现意识障碍。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，出血常损害囊而出现对偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲(称为“三偏症”)。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为，眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤，共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。

【病例】患者女性，60岁。突然出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐，很快意识不清，且脑膜刺激征阳性，此患者可能的诊断是：蛛网膜下腔出血。

【理解巧记】脑膜刺激征包括颈项强直、Kerning征、Brudzinski征。

2．缺血性脑血管疾病的临床表现（★★★）：脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢，血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。起病先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24小时内恢复正常。脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。

【理解巧记】这一部分经常出病例分析题，考生要学会区分脑出血和脑血栓形成。脑出血病人通常患有高血压，在白天情绪激动、过度活动后发病，主要表现为剧烈头痛、恶心、呕吐；脑血栓病人通常患有动脉硬化、高脂血症，在睡眠或安静休息后发病，主要表现为肢体瘫痪。

【病例】患者男性，65岁，有糖尿病病史。清晨起床发现下半身肢体瘫痪。不能移动。送医院检查，神志清楚，左侧偏瘫，CT见低密度影。最可能的诊断是：脑血栓形成。

【理解巧记】短暂性脑缺血发作特点可记为：反复突然瞬时发作可好转。

【理解巧记】一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作的典型表现。

三、辅助检查

脑血管疾病首选的辅助检查为（★★）：CT。脑出血图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿成，在CT图像上呈低密度影。

【理解巧记】脑血管病最常见，出血、梗死难分辨，CT就能说了算，高低密度容易看（CT为首选检查，高密度为脑出血）。

四、治疗原则

1．出血性脑血管疾病主要的治疗措施为：20%甘露醇快速滴入（★★★）。

【理解巧记】一般治疗不可少，脱水治疗很重要

2．动脉粥样硬化血栓性脑梗死应争取在多长时间内做溶栓治疗：6小时内（★★★）。

【病例】患者女性，70岁，高血压15年，晨起发现右侧肢体瘫痪，当时意识清楚，被家人送到医院进行治疗。CT结果为低密度影（提示为脑血栓），请问选择溶栓的时间是：发病6小时内。

3.脑出血的治疗。急性期一般不用降压药物，当收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg时，可用硫酸镁等药物降压；20％甘露醇125～250ml静脉滴注，30min滴完，或用复方甘油静脉滴注降颅压。（2015年考）

【理解巧记】控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。

4．早期溶栓，尽快恢复脑缺血区的血液供应是脑血栓形成急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病6h内采用溶栓治疗。目前认为溶栓越早越好。

5.脑血栓急性期的血压维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高，一般不使用降压药物。．

【理解巧记】脑梗死属急症，主要治疗为溶栓抗凝防脑水肿。

五、护理措施（★★★）

1．维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生改善脑部缺血区的血液供应。

2．密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化观察脑出血病人是否有颅内压增高现象。如发现颅内压增高，应遵医嘱静脉快速滴人甘露醇等脱水剂以降低颅内压，避免脑疝的形成。

3．脑出血病人：应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧，病人侧卧抬高。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑札管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。

4．补充营养：急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。

5．促进病人肢体功能恢复：急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能锻练。