（一）体温单
1.记录内容
2.记录方法
（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
1）一般情况
2）日期栏：每页体温单的第一日写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。
3）住院日数
4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写14天，如14天内进行第二次手术，则第一次手术天数作分母，第二次手术天数作分子。

（2）在40～42℃横线之间：用红色水笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外，所填时间均按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。
（3）体温曲线的绘制：
1）体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“〇”。
2）相邻体温符号之间以蓝线相连。
3）物理降温或药物降温后30分钟测得体温，以“〇”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。
4）体温不升时，将“不升”二字写在35℃线以下。
5）遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。
6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写“v”。
（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。
1）符号：脉搏“●”，心率“〇”，相邻符号红线相连。
2）当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再画红圈。
3）脉搏短绌，心率与脉率曲线之间以红色直线涂满。
（5）呼吸记录：红色阿拉伯数字；上下交错记录；呼吸机患者以表示。

（6）底栏用蓝笔以阿拉伯数字记录。
1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。
①如未解大便记“0”；
②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示；
③大便失禁记为“*”；“☆”表示人工肛门。
2）出入液量
3）尿量
4）血压和体重：新入院应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重记为“卧床”。
6）空格：痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。
7）页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

（二）医嘱单
1.医嘱的内容
》开写医嘱的日期、时间，床号和姓名，医生和护士签名；
》护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等；
》药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；
》手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。
2.医嘱的种类
（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：24小时以内有效，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的须立即执行，有的限定执行时间。
（3）备用医嘱：
1）长期备用医嘱（prn）：有效时间24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

3.医嘱的处理
（1）医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。
（2）医嘱的处理方法
1）临时医嘱：护士先转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。
3）长期备用医嘱：护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名。
4）临时备用医嘱：执行后注明执行时间并签全名。过期未执行由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
5）停止医嘱：医生在长期医嘱单注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。
6）重整医嘱。

4.注意事项
（1）处理医嘱应认真、及时、准确，不得涂改。
（2）所有医嘱必须有医生签名方为有效。医生提出口头医嘱，护士复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
（3）如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
（4）医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。
（5）需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。

（三）特别护理记录单
1.记录内容：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法
（1）蓝墨水笔填写眉栏各项。
（2）上午7时至下午7时用蓝水笔记录，下午7时至次晨7时用红水笔记录。
（3）出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
（4）详细记录病情变化、症状表现、治疗、护理措施及效果，签全名。

（四）病室报告
1.书写要求
（1）病室报告应于各班交班前书写完成。
（2）各班均用蓝水笔书写，字迹清楚，不得涂改，签全名。
（3）“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。
（4）病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。
2.书写顺序
（1）填写眉栏各项
（2）书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。
3.交班内容
（1）病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。
（2）病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。
（3）特殊交班情况应简明扼要。