【重点】

急性肾衰竭病人的护理历年常考。其中，急性肾衰竭少尿期的临床表现、治疗和护理要点应掌握。

【核心考点】

一、病因

1.肾前性急性肾衰竭：如呕吐腹泻，休克，大面积烧伤，充血性心力衰竭等。

2．肾性急性肾衰竭：如急性挤压伤、急性肾毒性物质等，为肾缺血、肾中毒等肾实质病变引起，最常见的原因为挤压伤,肌红蛋白大量释放引起肾小管阻塞及坏死，其他包括严重肾脏炎症坏死，休克晚期肾缺血，重金属，抗生素，化学制剂，蛇咬伤等。

3．肾后性急性肾衰竭：如输尿管结石、尿道梗阻、膀胱颈梗阻等。

【理解巧记】肾前性肾衰竭主要是因肾血流量减少引起；肾性肾衰竭主要是因肾脏本身疾病引起，肾后性肾衰竭主要是因梗阻因素引起。

【病例】患者男性，60岁，因消化道出血入院，入院后患者突尿量减少，600ml/d，血压90/60mmHg(提示为休克)，双肺湿啰音，查血肌酐402umol/L,尿素氮每日约上升36-37mmol/L，血钾轻度升高，诊断急性肾衰竭，可能的病因是：肾前性肾衰竭。

二、临床表现

1．少尿期（★★★）

(1)少尿或无尿期：一般持续1～2周。每日尿量持续少于400ml为少尿，少于lOOml为无尿。

(2)进行性氮质血症。

(3)水、电解质和酸碱平衡失调：表现水过多，严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿；高钾血症可诱发各种心律失常，重者心室颤动、心跳骤停；代谢性酸中毒；可有高磷，低钙、低钠、低氯血症等。

高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是死亡最常见的原因。

2．多尿期（★）：尿量增加的速度较快，经5～7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达

2000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志，多尿期每日尿量超过400ml.多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。此期持续1～3周。

3．恢复期：病人尿量正常，病情稳定。

三、治疗原则

1.急性肾衰竭病人的补液量为：前一天液体总排出量加500ml（★★★）。

2.补液原则是“量出为入，宁少勿多”。每日补充液量=显性失水+隐性失水一内生水。

【理解巧记】高钾血症的抢救首先为快速建立静脉通道并给予输液，而后口服钠离子交换树脂，如果不行再行透析。

四、护理措施

1.饮食护理

(1)限制蛋白质摄入：降低血尿素氮，减轻慢性肾衰竭症状，可给予高生物价优质蛋白质(如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类)饮食，每日每千克体重0．8g；接受透析的病人给予高蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1．0～1．2g。

(2)保证热量供给：低蛋白饮食的病人需注意热量，以减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。

(3)维持水平衡：少尿期应严格计算24小时的出入液量，按照“量出为入”的原则补充入液量。

(4)减少钾的摄入：尽量避免食用含钾多的食物，如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

2.高血钾的紧急处理：

①立即建立血管输液通道。

②静脉滴注5％碳酸氢钠100～200ml，尤其适用于伴代谢性酸中毒者；或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙lOml，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用；或静滴25％葡萄糖300ml+胰岛素15IU，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。

③钠型离子交换树脂20～309]JIIA．25％山梨醇100～200ml做高位保留灌肠。