一、概述
1.体液组成及分布
成年男性体液约占体重的60%；女性约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。男、女性细胞外液均约占体重的20%。
2.体液平衡及调节
（1）水平衡：
正常成人每日摄入量：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml；
正常成人每日排出量：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。
（2）电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质Na+和K+。
（3）体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。
3.酸碱平衡及调节
人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO₃^-/H₂CO₃最为重要，其比值保持于20:1。

二、水和钠代谢紊乱
（一）病因分类
1.等渗性缺水（最常见）：水和钠成比例丧失。
（1）消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘、肠梗阻等。
（2）体液急性丧失：急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
2.低渗性缺水：水和钠同时丢失，失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L。
（1）胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
（2）等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液。
（3）长期使用排钠利尿剂。

3.高渗性缺水：水和钠同时缺失，失水多于失钠，血清钠高于150mmol/L。
（1）水分摄入不足：长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。
（2）水分丧失过多：大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
4.水中毒（较少见）：总入水量超过排出量。
（1）肾衰竭排尿能力下降。
（2）机体摄水过多或静脉输液过多。
（3）各种原因引起ADH分泌过多。

（二）临床表现
1.等渗性缺水：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。
短期内体液丧失达体重5%时：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。
2.低渗性缺水：口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显；出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。
早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降；后期尿少，但尿比重仍低。

3.高渗性缺水
（1）轻度：缺水量占体重的2%～4%。口渴。
（2）中度：缺水量占体重的4%～6%。极度口渴，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
（3）重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
4.水中毒
（1）急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
（2）慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。

（三）辅助检查
1.实验室检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高；水中毒时均降低。
2.血清电解质检查
低渗性缺水血清钠＜135mmoI/L；
高渗性缺水血清钠＞150mmol/L；
水中毒血钠可降至120mmol/L以下。
3.动脉血气分析是否同时伴有酸（碱）中毒。

（四）处理原则
1.等渗性缺水：用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
2.低渗性缺水：轻、中度缺钠病人，补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
3.高渗性缺水：饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。
4.水中毒：轻者限制水摄入，重者严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水（3%-5%氯化钠溶液），酌情使用渗透性利尿剂（呋塞米）。
（五）护理问题
1.体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。
2.体液过多与摄入量超过排出量相关。
3.有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关。

（六）护理措施
1.维持充足的体液量
（1）去除病因。
（2）实施液体疗法：
1）定量：生理需要量、已丧失量和继续丧失量（准确记录出入量）。
2）定性
3）定时：先快后慢，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。
（3）疗效观察
2.纠正体液量过多
》控制水的摄入量，遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂；
》注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。
3.维持皮肤和黏膜的完整性
》加强病情观察，预防压疮，经常用漱口液清洁口腔；
》严重口腔黏膜炎症者，口护一次/2h，遵医嘱给药。

（七）健康教育
1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，及时补充水分且宜饮用含盐饮料。
2.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者，及早就诊和治疗。

三、钾代谢异常
（一）病因
1.低钾血症血清钾＜3.5mmol/L。
（1）摄入不足：长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
（2）体液丧失增加，应用排押利尿剂等。
（3）K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。
2.高钾血症血清钾＞5.5mmol/L。
（1）排钾障碍：肾衰竭（常见原因）。
（2）体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。
（3）摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。

（二）临床表现
1.低钾血症
（1）肌无力（最早）：先出现四肢肌软弱无力。
（2）消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。
（3）心脏功能异常：心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。
（4）代谢性醎中毒和反常性酸性尿。
2.高钾血症
》神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；
》重者有微循环障碍的表现：皮肤苍白、湿冷、低血压等；
》亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。

（三）辅助检查
1.低钾血症
（1）实验室检查：血清钾＜3.5mmol/L。
（2）心电图：T波降低、QT延长和U波。
2.高钾血症
（1）实验室检查：血清钾＞5.5mmol/L。
（2）心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。
（四）治疗原则
1.低钾血症去除原因，制订补钾计划。
2.高钾血症治疗原发病，改善肾功能，同时：
（1）立即停止输注或口服含钾药物，勿进食高钾食物。
（2）发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。
（3）促使K⁺转移入细胞内；促使K⁺排泄。

（五）护理措施
1.补钾原则
（1）尽量口服补钾：10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，不能口服者静脉滴注。
（2）禁止静脉推注钾。
（3）见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。
（4）总量限制：补钾量为氯化钾3～6g/d。
（5）控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
（6）滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。
2.高钾血症
输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。

（六）健康教育
1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。
2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症。

四、酸碱平衡失调
正常体液的pH为7.40±0.05。
（一）病因
1.代谢性酸中毒（最常见）
（1）体内酸性物质生成过多：
严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物生成；脂肪分解过多形成酮体。
（2）氢离子排出减少（急性肾衰）
（3）碱性物质丢失过多（碱性消化液）
2.代谢性碱中毒
（1）H⁺丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H⁺、Cl^-。
（2）碱物质摄入过多（碱性药物或库血）。
（3）低钾血症：细胞内钾向细胞外转移，k⁺-Na⁺交换增加。
（4）利尿剂。
3.呼吸性酸中毒
凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。
4.呼吸性碱中毒
凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。
癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。

（二）临床表现
1.代谢性酸中毒：重者可有疲乏、眩晕、嗜睡等。
2.代谢性碱中毒：重者呼吸变浅变慢或精神异常。
3.呼吸性酸中毒：胸闷、气促、呼吸困难，重者血压下降、谵妄、昏迷等。
4.呼吸性碱中毒：多数病人呼吸急促。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。
（三）辅助检查动脉血气分析：
1.代谢性酸中毒血浆pH＜7.35，HCO3^-降低；
2.代谢性碱中毒血浆pH和HCO₃^-增高，PaCO₂正常；
3.呼吸性酸中毒血浆pH↓，PaCO₂增高，HCO₃^-可正常；
4.呼吸性碱中毒血浆pH增高，PaCO₂和HCO₃^-下降；

（四）治疗原则
1.代谢性酸中毒轻度经补液后多自行纠正。
2.代谢性碱中毒解除病因，应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。
3.呼吸性酸中毒治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。
4.呼吸性碱中毒在治疗原发疾病的同时对症治疗。