【重点】

分娩期妇女的护理历年必考，其中，产程护理应熟练掌握；产力、枕先露的分娩机制、产程分期应熟悉；其他内容了解。

【核心考点】

1.临产后的主要动力为：子宫收缩力。

2.临产后正常的子宫收缩的特点

(1)节律性：临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强(进行期)，维持一定时间(极期)，随后由强到弱(退行期)，直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。

在分娩过程中，子宫收缩的频率逐渐增加，强度逐渐加强，子宫腔内压力逐渐加大。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。

(2)对称性和极性：正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。

子宫底部收缩力最强，最持久，向下则逐渐减弱、变短，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。

(3)缩复作用：每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。

【理解巧记】节律性即为子宫收缩由弱到强，持续时间由短到长；对称性即为子宫收缩协调一致；极性即为子宫收缩时宫底力量最强，向下逐渐减弱；缩复作用即为子宫收缩时肌纤维逐渐缩短。

3.第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量为：腹肌和膈肌收缩力（★）。

4.第二产程中可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸的产力是：肛提肌。

5．软产道

(1)子宫下段的形成：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫F段被牵拉而伸展变薄，由于子宫上下段的肌肉厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起处，称为生理缩复环。

(2)子宫颈的变化

1)宫颈管消失：临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。

2)宫颈口扩张：临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊膜囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂（★）。

【理解巧记】记住四个数值：入口前后10cm，中间横径11cm，出口横径9cm，出口两径之和15cm。

6.胎头径线（★）

1)双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床以B型超声波测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为9.3cm。

2)枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，妊娠足月时平均为11.3cm。

3)枕下前囟径：妊娠足月时平均值约为9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道。

4)枕颏径：妊娠足月时平均值约为13.3cm。

7.确定胎位的重要标记是：矢状缝和囟门。

8.枕先露的分娩机制（★★）

1）衔接：指胎头双顶径进入骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接(入盆)。

2）下降：是指胎头沿骨盆轴前进的动作。临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进胺

的重要标志。

3)俯屈:胎头下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径。

4)内旋转:胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致.

5)仰伸:完成内旋转后，胎头极度俯屈达到外阴部，腹压以及宫缩继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颌相继娩出。

6)复位及外旋转:胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩成正常关系，称为复位。同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45°，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。

7)胎儿娩出:胎儿完成外旋转后，胎儿前(右)肩出现于耻骨联合下方，前肩娩出，继之，后(左)肩从会阴部娩出，然后胎儿腹部，臀部及下肢全部娩出。

【理解巧记】整个过程是连续的整体，记忆需理解记忆。两个旋转是先内后外。

9.分娩先兆的可靠先兆为：见红。

10.临产诊断：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右（★★）。

【理解巧记】先兆临产与心颤诊断的主要区别于子宫收缩持续的时间和间歇时间。

11.    产程分期

（1）第一产程(宫颈扩张期)（★★★）：从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇6～8小时。

（2）第二产程(胎儿娩出期)(★★★):从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。经产妇约需几分钟至1小时。

(3)第三产程(胎盘娩出期)(★★):从胎儿娩出剑胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。

【理解巧记】初产妇第一产程、第二产程所用时间基本上为经产妇的2倍

12.第一产程妇女的观察和护理

(1)临床表现

1)规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(约5～6分钟)。随着产程进展，持续时间延长(约50～60秒)，且强度不断增加，间歇期逐渐缩短(约2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。

2)宫颈扩张(★★★)：第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从官颈扩张3cm至宫口开全lOcm，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。

3)胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

4)胎膜破裂：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。

【理解巧记】胎膜多在宫口开全时破裂，胎膜如在临产前自然破裂即为胎膜早破。

【理解巧记】潜伏期平均约8小时，活跃期平均约4小时，超过两倍时间即为该期延长。

(2)护理措施

1)待产妇于临产后入院，当发生特殊情况如胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。

A.监测生命体征及行胎儿监护。

B.宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但有合并症的待产妇，如阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

C.破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。

D.鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量、易消化的食物，以保证精力和体力充沛。

E预防尿潴留，临产后应每2～4小时排尿1次，以防止膀胱过胀影响胎先露下隆及子宫收缩，延长产程。

2)产程护理

A.勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每0．5～1小时一次，正常胎心率为120～160次／分。

B.观察子宫收缩。

C.在宫缩时进行肛门检查。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘，应禁止肛诊。

初产妇宫口开全至lOcm，经产妇宫13开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。

【理解巧记】记忆凡易引起感染（胎膜早破、阴道流血、宫缩强估计1小时内即将分娩）、胎儿宫内窘迫（胎头未衔接、胎位异常）、子宫破裂（胎位异常、有剖宫产史）为禁忌。

13．第二产程妇女的观察和护理

(1)临床表现：宫缩持续时间长，间歇时间短。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。

【理解巧记】在宫缩间歇期，抬头回缩即为拨露、抬头不回缩即为着冠。

(2)辅助检查：用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常，及时处理。

(3)护理措施

1)产房准备：备有母婴的抢救设备和药品。

2)指导待产妇正确使用腹压：勤听胎心，每5～10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

3)胎头娩出：会阴过紧或胎头过大，应行会阴切开术。

4)脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，用2．5％碘酒及75％乙醇消毒脐带，进行脐带结扎。用20％高锰酸钾或3％碘酒均匀涂擦脐带断端。

14．第三产程妇女的观察及护理

(1)临床表现

1)胎盘剥离：胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。

胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上；阴道突然流出大量血液；阴道口外露的一段脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2)胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

(2)护理措施

1)协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘娩出后，按摩子宫减少出血。

2)检查胎盘胎膜：若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。

3)检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。

4)预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。

5)新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息或窒皂、的程度。以出生后1分钟时的心率，呼吸，肌张力，喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿。4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

A新生儿保暖：新生儿出生后应在辐射开放台上进行新生儿擦拭。

B早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，将新生儿裸体放置于母亲的胸前进行皮肤接触30分钟。通过新生儿吸吮母亲的乳房，可促使母乳及早分泌及预防产后出血。

【理解巧记】心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色均为基本的生命体征。记住4、7为轻、中、重分界线。

6)产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。

15．骨盆倾斜度一般为60°。

16．先兆临产的表现：宫底下降；不规律宫缩；见红。临产诊断：有规律且逐渐增强的宫缩，伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降。

17．初产妇胎头衔接多在预产期前1～2周，经产妇多在临产后。

18．臀位分娩当脐部娩出后，一般应在2～3min娩出胎头，最长不能超过8min。

19．初产妇宫口<3cm，经产妇宫口<2cm，且无特殊情况病人可灌肠。

20．胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠时，应禁止灌肠。

【理解巧记】胎儿前肩娩出后才能使用收缩子宫的药物，以免胎儿宫内窘迫的发生。