本节主要内容有：护理程序的概念，护理程序的步骤，护理病案的书写等内容。

1、重点是护理评估中的资料来源、分类，特别是对主、客观资料的灵活判断需要考生重点掌握。

2、难点是护理诊断的陈述方式，考生应熟记陈述方式中P、E、S的基本含义，以及不同诊断陈述的正确格式。

【核心考点】

一、护理程序的概念

以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。

系统论组成了护理程序的框架（★）。

【理解巧记】护理程序五步骤（估、断、计、实、评）；五特征（系、动、人、目、普）；四理论（系统论、需要论、沟通论、应激论）。

二、护理程序的步骤

1、护理评估是护理程序的开始（★），是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估贯穿于整个护理过程之中。

2、资料的类型（★★★）

（1）主观资料：病人的主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

（2）客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验检查等获得的资料,如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

【病例一】患者女性，45岁，因高血压入院，护士作入院评估时收集到以下资料：头晕头痛、食欲差、感到恶心、咽喉部冲血、乏力，其中属于客观资料的是：咽喉部冲血。

【病例二】患者女性，54岁。患“肝硬化”6年，现呕血600ML，病人诉心慌乏力。体检：脉搏细速、精神委靡，皮肤干燥。体温36.7℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压80/60mmHg。上述资料中属于主观资料的是：心慌乏力

3、资料的来源：健康资料的直接来源是病人本人（★★）。通过病人的主诉，对病人的观察及体检等所获得的资料。

4、收集资料的方法（★★）

【理解巧记】视觉观察是指护士看到的；触觉观察是指护士用手摸到的；听觉观察是指护士用耳朵或听诊器听到的；嗅觉观察是指护士用鼻子闻到的。

【病例】患者男，50岁，因夜间阵发性呼吸困难入院，入院后护士评估时发现患者呈“二尖瓣面容”收集资料的方法为：视觉观察。

5、抓住主题、引导谈话：

(1）安排合适的环境

(2）说明交谈的目的和所需时间

(3）抓住主题、引导谈话（★★）

 ① 了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈。

 ② 病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，对病人的陈述或提出的问题，给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等。

 ③ 适时小结

6、 资料的整理与记录（★★）

(1）主观资料记录尽量使用病人自己的语言，并加引号。

(2）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

7、潜在的护理诊断：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险” （★）。

8、护理诊断的陈述方式（★★）：包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。又称为PES公式。

9、合作性问题的陈述方式：为“潜在并发症：……”（★）。

10、护理问题的排列原则：优先解决直接危及生命，需立即解决的问题（★★★）。

【常见首优问题汇总】

①     支气管扩张：清理呼吸道无效或窒息（病人出现咯血时）。

②     心肌梗死：疼痛。

③     上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血：体液不足或有体液不足的危险。

④     急性感染性喉炎：低效型呼吸型态。

⑤     肺炎链球菌肺炎：高热。

⑥     维生素D缺乏性手足搐搦症：有窒息的危险。

【病例】患者男性，76岁。以“慢性阻塞性肺气肿”收住院。护士在收集资料时认为目前存在以下问题：营养不良、知识缺乏、恐惧、清理呼吸道无效、疼痛。护士应优先解决：清理呼吸道无效（在上述五个问题中，清理呼吸道无效可能导致病人窒息，对病人生命威胁最大，因此应优先解决）。

11、护理目标可分为：

①近期目标：是需较短的时间就能实现的目标，一般少于7天。

②远期目标：是需较长时间才能实现的目标(通常需要几周或几个月)。

【理解巧记】护理程序估、断、计、实、评。

三、护理病案的书写

护理记录单：采用PIO格式进行记录：（★）P（problem）：病人的健康问题。I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。O（outcome）：护理后的效果。

【常见英文缩写含义汇总】

①       护理诊断的陈述方式（称PES公式）：P（Problem），即护理问题；E（etiolgy）即相关因素；S（signs and symptoms）即症状和体征。

②       护理记录单（PIO格式）：P（problem）即护理问题；Ｉ（intervention）即护理措施；Ｏ（outcome）即效果。

③       心肺复苏的ABC：A（airway）即开放气道；B（breath）即人工呼吸；C（circulation）即胸外心脏按压。

④       护理管理中的PDCA循环：P(plan)即计划；D(do)即实施；C(check)即检查；A(action)即处理。