1.收集资料的目的
(1)为正确确立护理诊断提供依据。
(2)为制订合理护理计划提供依据。
(3)为评价护理效果提供依据。
(4)为护理科研积累资料。
2.资料的类型
根据收集资料的来源不同,将所收集的资料分为:
(1)主观资料:即病人的主诉,包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。
(2)客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。
3.资料的来源
(1)直接来源:病人本人——资料的主要来源。
(2)间接来源:
1)病人的家属及其他与之关系密切者,如亲属、朋友。
2)其他卫生保健人员,如医师、营养师。
3)健康记录或病历。
4)医疗、护理的有关文献记录。
4.资料的内容
(1)一般资料:姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况等。
(2)过去健康状况:患病史、住院史、家族史、过敏史等。
(3)生活状况和自理程度:如饮食、睡眠与休息、排泄等。
(4)护理体检。
(5)心理社会状况。
5.收集资料的方法:观察、体检、交谈、查阅。
(1)观察:视触听嗅。
(2)护理体检:护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法,按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。
(3)交谈:护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息,取得确立护理诊断所需的各种资料,同时取得病人的信任。
(4)查阅:包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。