【重点】

冠心病病人的护理历年必考，其中，心绞痛及急性心肌梗死的病因，发病机制，临床表现，治疗要点，护理措施及健康教育应熟练掌握；冠心病的病因和临床表现分型应了解。常考细节如下。

【核心考点】

一、心绞痛

(一)病因

心绞痛发生的原因（★）：冠脉管腔狭窄(或)痉挛。

（二）临床表现

心绞痛的疼痛特点（★★）

1.疼痛部位：以胸骨体中段或上段，可波及心前区。

2.疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。

3.持续时间：多在1～5分钟内，一般不超过15分钟。

4.缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

5.诱发因素：体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。

【理解巧记】心绞痛主要表现在胸骨体中段或上段的胸痛。

（三）治疗原则

治疗心绞痛最有效的药物是（★★）：硝酸酯类药物，如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，l～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。

（四）护理措施

心绞痛的护理措施（★★）

1.一般护理：心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。

2.用药护理：观察药物不良反应，应用硝酸甘油时嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含药后应平卧，以防低血压的发生。

3.饮食护理：宜低热量，低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物，纤维素和丰富的维生素，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。

(五)健康教育

告诉病人宜摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物。肥胖者控制体重。

二、急性心肌梗死

（一）病因

心肌缺血达多长时间以上可发生心肌梗死：1小时。（★）

（二）临床表现

1．心肌梗死最早最突出的症状：心前区疼痛.（★★）

2.心肌梗死疼痛的特点：其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。经休息和含服硝酸甘油无效。（★★★）心肌梗死的前期先兆表现发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。

【理解巧记】考生在复习时应将心绞痛与心肌梗死的临床表现进行比较：心肌梗死疼痛性质与心绞痛相似，只不过是疼痛更加剧烈；心肌梗死疼痛持续时间比心绞痛长；心急梗死含服硝酸甘油无效，而心绞痛含服硝酸甘油几分钟内就缓解；心肌梗死一般无诱因，而心绞痛常因诱因而发作。

【病例】患者男性，56岁。1小时前突感心前区憋闷，有严重窒息感，伴恶心、呕吐、及出冷汗，休息及含服硝酸甘油不能缓解，应考虑为：心急梗死。

3.心源性休克表现为（★）：疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压<10.7kPa(80mmHg)，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现。

4.急性心肌梗死病人死亡的主要原因（★★★）：心律失常。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

【理解巧记】急性心肌梗死心律失常以室性期前收缩最多见。

(三)辅助检查

1.心电图的特征性改变（★★）：①宽而深的异常Q波；②出现S-T段抬高呈弓背向上；③出现T波倒置；④在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、s．T段压低、T波直立并增高。

【理解巧记】心肌梗死患者心电图的特征性改变为：宽而深的异常Q波，S-T段抬高，T波倒置。

【理解巧记】急性心肌梗死时心电图检查有助于明确诊断。

2.血清心肌酶测定（★）：出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶，乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶（★★）。

（四）治疗原则

1．心律失常处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射（★★）；发生室颤时立即实施电复律，（★）对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

2．治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。（★）

3.尿激酶治疗急性心肌梗死的作用是：溶解寇脉内血栓。

（五）护理问题

急性心肌梗死病人最主要的护理问题是：疼痛。（★★）

（六）护理措施

急性心肌梗死病人的护理措施（★★）

1．保证身心休息：急性期绝对卧床，尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。

【理解巧记】心肌梗死患者急性期应绝对卧床休息，患者的各种生理需要应由护士协助满足。

2．防止便秘护理：提供富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。

【理解巧记】急性心肌梗死、颅内压升高、直肠肛管疾病手术后、妊娠禁用高压灌肠。

3．饮食护理：提供低热量、低脂、低胆固醇饮食，总热量不宜过高。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

4．经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。

【理解巧记】

①心肌梗死临床表现口诀：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，抵压休克心衰竭（疼痛为主要症状，心率失常为死亡的主要原因）。

②心肌梗死心电图特征口诀：心梗T倒（置）ST变（弓背向上提高），急性异Q要出现。

V1，V2，V3导联示前间壁心肌梗死；V1-V5导联示广泛前壁心肌梗死；I,aVL导联示高侧壁心肌梗死；Ⅱ，Ⅲ，aVF导联示下壁心肌梗死。

对疑有心肌梗死的入院病人，应尽可能减少相关性不大的辅助检查如X线，以免加重病人心脏负担。急性期卧床休息12h，如无并发症，24h应鼓励病人床上活动四肢，第3天床边活动，第4天逐步增加活动，1周内可达到每天3次步行100-150m。卧床病人24h后应鼓励做床上被动运动，防止下肢静脉血栓形成。

③冠心病是引起成人心脏骤停最心源性心脏病。