生命体征的评估

【重点】

1、各项生命体征的正常及异常变化均为考试的重点内容。其中,异常体温、异常脉搏、异常呼吸、血压测量的方法应熟练掌握。

2、生命体征的异常变化可以按照:名称—表现—常见基本的思路进行识记。

3、生命体征的测量方法中血压的测量方法是重点内容,考生需要熟练掌握可能引起假性高读数或者假性低读数的因素。

4、发热的过程及症状、体温测量的方法、脉搏测量的方法及异常血压应熟悉。

 

【核心考点】

一、体温的评估及护理

1、体温的生理性变化(★)

(1) 年龄:新生儿因为体温调节中枢尚未完善,体温易受环境温度的影响而随之波动儿童基础代谢率高,体温可略高于成人老年人由于基础代谢率低,故体温偏低

(2) 性别:女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期,体温可轻度升高,而排卵期较低,这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。

【理解巧记】孕激素可兴奋体温调节中枢,有升高体温作用,因此女性在排卵后体温可升高0.3~0.5℃。

(3) 昼夜时间:体温随昼夜变化出现规律性波动,一般清晨2~6时体温最低,下午2~8时体温最高,变化范围约在0.5~1℃之间。

(4) 其他:情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。

2、发热的临床过程(★★★)

(1) 体温上升期:特点为产热大于散热。病人表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战

(2) 高热持续期:特点为产热和散热在较高水平趋于平衡。病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少。

(3) 退热期:特点为散热增加而产热趋于正常,散热大于产热,体温恢复至正常的调节水平。此期病人表现为大量出汗和皮肤温度降低体温下降时,由于出汗丧失大量水分,年老体弱及患心血管病人易出现虚脱或休克现象,表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等

【理解巧记】考生如能联系发热的经历就不难理解和记忆发热的过程和表现。生活中发热的过程是:畏寒、寒战(全身发抖,需增加盖被)-全身发烫、皮肤潮红、出一身虚汗,烧退。其机制是:体温上升期产热大于散热,导致散热减少,外周血管收缩,血流量减少,病人畏寒、寒战;高热持续期,产热和散热维持在较高水平,导致外周血管扩张,血流量增多,热量增加,病人出现面色潮红,皮肤灼热;退热期,散热大于产热。导致外周血管扩张,大量出汗,带走热量,体温随之下降。

3. 热型

(1) 稽留热(★★★):体温持续升高达39.0-40.0℃左右,持续数日或数周,24小时波动范围不超过1.0℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

【病例】 患者男性,28岁,因高烧1天入院。护士为其测量体温发现:患者早上8点时体温在39.0℃左右,下午4时达39.8℃。此热型符合:稽留热  (该患者最高体温与最低体温相差为0.8℃,没超过1℃)

(2) 弛张热(★★★):体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。

【病例】 患者男性,32岁持续高热2周,体温40℃左右,日差超过1℃,脉搏108次/分,呼吸26次/分,病人神志不清,精神萎靡,食欲差,此患者体温热型为:弛张热

(3) 间歇热(★★):高热与正常体温交替有规律地反复出现,发热时体温骤升达39。C以上,持续数小时或更长,然后很快下降至正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。常见于疟疾等

(4)不规则热:体温在24h内变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤等。

4高热病人应给予:流质饮食(★)

【理解巧记】四种热型牢记住,链球肺炎稽留热,败血感染弛张热,疟疾可见间歇热,流感发热不规则。

5、测量体温的注意事项(★★)

(1) 根据病人病情选择合适的测量体温的方法:①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或呼吸困难、不能合作的病人,不宜测口腔测温。②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者,以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温。③凡直肠或肛门手术、腹泻以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。

(2) 病人进食、饮水或进行蒸气吸入、面颊冷热敷等,须隔30分钟后测量口腔温度

(3) 测口温时,当病人不慎咬碎体温计时,应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收;在病情允许的情况下,可服大量粗纤维食物(如韭菜等),以加速汞的排出。

(4) 凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时,应有专人看护,以免发生意外。

(5) 如发现体温与病情不相符合,应守在病人身旁重新测量,必要时可同时测口温和肛温作对照。

 

二、脉搏的评估及护理

1、频率异常

(1) 速脉(★):在安静状态下,成人脉率超过100次/分,见于发热、休克、大出血前期的病人。称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人

(2) 缓脉(★):在安静状态下,成人脉率低于60次/分,称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

【理解巧记】颅内压增高患者生命体征的特点是“两慢一快”,即心率慢、呼吸慢、血压高。

2、节律异常

(1) 间歇脉(★★★):在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇),亦称过早搏动或期前收缩。多见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。

(2) 脉搏短绌(绌脉)(★★★):是指在同一单位时间内,脉率少于心率常见于心房纤颤病人

【病例】患者女性,30岁。 因“冠心病,心房纤颤”入院,护理体检时,体温37.2℃,心率120次/分,脉率90次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg.患者脉搏为:绌脉

3、脉搏强弱的异常

(1) 洪脉(★):当心排血量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力,称洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进等病人

(2) 丝脉(★)(细脉):当心排血量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力,扪之如细丝,称丝脉。常见于心功能不全、大出血,休克等病人。

4、脉搏短绌的测量(★★★)

由两名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”、“停”口令,两人同时开始,测1分钟。记录方法:心率/脉率

 

三、呼吸的评估及护理

1、频率异常

(1) 呼吸增快:在安静状态下,成人呼吸频率超过24次/分,称为呼吸增快。常见于高热、缺氧等病人。

(2) 呼吸缓慢:在安静状态下,成人呼吸频率少于10次/分,称为呼吸缓慢。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

2、节律异常

(1) 潮式呼吸(★★):又称陈-施呼吸,是一种周期性的呼吸异常,特点表现为开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~30秒之后,再重复出现以上的呼吸,如此周而复始。常见于中枢神经系统的疾病,如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。(2012年考)

(2) 间停呼吸(★):又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后,突然暂停呼吸,间隔一定时间长短不同,随后又开始呼吸,如此反复交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人。

3、深浅度异常

(1) 深度呼吸(★★):又称库斯莫呼吸,是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

【理解巧记】代谢性酸中毒时→PaCO2升高→呼吸中枢兴奋→呼吸加深加快。

(2) 浅快呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样。见于濒死病人。

4、音响异常

(1) 蝉鸣样呼吸(★):吸气时有一种高音调的音响,声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。

(2) 鼾声呼吸(★):呼气时发生粗糙鼾声的呼吸。发生机制:由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。多见于深昏迷病人。

(3) 吸气性呼吸困难主要见于喉头水肿病人(★)。呼气性呼吸困难主要见于支气管哮喘病人(★)。

5、呼吸测量的方法

(1) 护士在测量脉搏后,手仍按在手腕处保持诊脉手势,以避免紧张因素而影响检查结果(★★)。

(2) 观察病人胸部或腹部的起伏次数,一起一伏为一次,一般情况测30秒,将测得数值乘以2即为呼吸频率,呼吸异常病人观察1分钟。

(3) 危重病人或呼吸微弱病人,如不易观察,可用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动的次数,计数1分钟(★★)。

6、氧气浓度与流量的关系:吸氧浓度(﹪)=21+4×氧流量(L/min)(★)

【病例】患者女性,22岁,因口服安眠药中毒,先出现意识模糊不清,呼吸微弱,浅而慢,不易观察,护士应采取的测量方法是:用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花飘动次数计数。

四、血压的评估及护理

1、生理性变化(★★)

(1) 年龄:新生儿血压最低,儿童血压比成人低

(2) 性别:同龄女性血压比男性偏低,但更年期后,女性血压逐渐增高,与男性差别较小。

(3) 夜和睡眠:一天中,清晨血压一般最低,傍晚血压最高,夜间睡眠血压降低。

(4) 环境:在寒冷刺激下,血压可略有升高;在高温环境中,血压可略下降。

(5) 部位:一般右上肢血压高于左上肢,下肢血压高于上肢

【理解巧记】 寒冷刺激下外周血管收缩阻力增大血压升高;高温环境下外周血管扩张阻力增大血压下降。右上肢的肱动脉从主动脉分出,左上肢的肱动脉从锁骨下动脉分出,因此右上肢血压高于左上肢;股动脉比肱动脉粗,因此下肢血压比上肢高。

(6) 其他紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变,均可致血压升高。

2、异常血压  高血压(★★)成人收缩压≥140mmHg(18.7kpa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kpa)。低血压(★)成人血压低于90/60~50mmHg(12/8~6.65kpa)

【病例】患者男性,45岁,多次测得血压均为125/80㎜Hg,应考虑患者为:正常血压.

3、异常血压的观察

(1)脉压增大 (★★★):见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人

(2)脉压减少 (★):见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人

【理解巧记】脉压=收缩压-舒张压,在主动脉瓣关闭不全时,心脏在舒张时有部分血液通过瓣膜反流回左心室,导致舒张压下降低,而收缩压基本不变,因此脉压增大。主动脉狭窄时,收缩压下降,导致脉压减少。

4、血压测量的注意事项(★★)测血压时,松开气门使汞柱缓慢下降,听到第一声博动音时,袖带内压力:等于收缩压

(1)测量前应检查血压计,符合要求方可使用。如水银不足,可使测量血压偏低。

(2)需要密切观察血压的病人,应做到“四定”,即定时间、定部位、定体位、定血压计

(3)测血压时,血压计点应与心脏、肱动脉在同一水平上。坐位是肱动脉平第四肋软骨,仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

(4)排除袖带因素干扰:①根据所测部位选择合适的袖带,袖带过宽时测得的血压值偏低,袖带过窄时测得值偏高;②所缠袖带应松紧合适,过紧测得的血压值偏低,过松测得的血压值偏高


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