【核心考点】

一、慢性心力衰竭病人的护理

（一）病因和诱因

1.心功能分为四级（★★）：

心功能I级体力活动不受限制。

心功能Ⅱ级体力活动轻度受限制，H常活动可引起气急、心悸。

心功能Ⅲ级体力活动明强受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。

心功能Ⅳ级体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

【理解巧记】考生应能根据病例中提供的信息判断患者的心功能的级别。事实上，心功能I级(不受限制)、心功能Ⅳ级(完全受限制)是两个极端，不需记忆，考生只需区别心功能Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅱ级是日常活动会引起气急、心悸，Ⅲ级是稍微活动会引起气急、心悸。

【病例】患者男性，55岁，患高血压病10年。最近骑车上班时感胸闷、乏力、气急，休息后缓解。该患者的心功能为：Ⅱ级。(骑自行车上班为日常活动，因此病人心功能为Ⅱ级)。

2.哪些疾病可引起容量负荷(前负荷)过重（★★）：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

3.哪些疾病可引起压力负荷(后负荷)过重（★★）：见于高血压，主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。（2012年考）

【理解巧记】容量负荷过重主要见于瓣膜关闭不全引起反流或心房、心室之间存在异常通道；压力负荷过重主要见于瓣膜狭窄导致心脏射血受阻。

4.诱发和加重心力衰竭的因素：呼吸道感染。（★★）

（二）临床表现

1.左心衰竭的主要表现为：肺循环淤血和心排血量降低。（★）

(1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。

(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。

(3)体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿哕音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。

2.右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血，（★★★）其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。体征为：

【理解巧记】记为“一水两大及其他”，一水即水肿，两大即颈静脉增大和肝大，其他即发绀。

(1)水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。

(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

【理解巧记】除右心衰竭、缩窄性心包炎可引起颈静脉怒张以外，肺癌时，如癌肿压迫上腔静脉也可引起颈静脉怒张

(3)肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛。

(4)发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。

【理解巧记】小儿重症肺炎、小儿急性肾小球肾炎、风湿性心瓣膜病均可并发心力衰竭，其表现如上。

【理解巧记】左心室肺淤血，右心衰竭体淤血。左心衰竭----呼吸困难（劳累，夜间阵发、端坐），舒张期奔马律；右心衰竭---水肿，颈静脉怒张。

（三）治疗原则

1.心力衰竭病人应限制体力活动，避免精神紧张目的是：减轻心脏负荷。（★）

2.慢性心力衰竭病人的给氧流量：2～4L／min。

3.氢氯噻嗪（利尿剂）治疗心力衰竭的机制是：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷。（★）

4.洋地黄治疗心力衰竭的机制是：增强心肌收缩。（★）

5.应用洋地黄的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。（★）

6.洋地黄类药物毒性反应（★★★）：

胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统：常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

【理解巧记】洋地黄毒性反应是个高频考点，需要考生结合提供的信息进行判断。同时关于洋地黄的毒性反应，不需要考生进行具体地记忆，考生只需知道毒性反应有神经系统表现、胃肠道表现、心血管系统表现即可。考试时运用排除法即能作出选择。

【病例】患者女性，68岁，因慢性心力衰竭入院治疗。入院后遵医嘱服用地高辛，0.125mg,qd，某日病人将白墙看成黄墙，提示病人出现了：洋地黄中毒。

（四）护理措施

1.心力衰竭病人如何休息与活动：根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。（★★★）

一般心功能I级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：可适当轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。

2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品等如腌制品、海产品、发酵面食、罐头，味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g。（★★）

【理解巧记】多休息、半卧位、纠缺氧、树信心、控输液。

3.用药护理

(1) 严格遵医嘱给药，当病人脉搏<60次／分或节律不规则应暂停服药并通知医生。（★★★）

【理解巧记】袢+嗪----低血钾；噻嗪类----高血糖、高尿酸；氨苯类----高血钾伴肾不良；螺内酯----多毛发、男乳房。

【理解巧记】如果是婴幼儿食用洋地黄时，当心率小于80次/分应停药。

(2)洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药。

(3)使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。

（五）健康教育（★★）

1.向病人及其家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因。

2.指导病人自我护理的方法：①避免感冒，积极治疗呼吸道感染；②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。限制钠盐，每日食盐不超过5g。多食蔬菜、水果，劝其戒烟酒。

3.帮助病人合理安排活动与休息，制定适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳、练气功等，避免耗氧量大的运动如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。

4.教会病人自我用药监测，如服洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率小于每分钟60次，并有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒。恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服并就诊；服用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。

二、急性心力衰竭病人的护理

（一）临床表现

1.急性左心衰竭的特征性表现为（★★★）：突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次／分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、(提示急性肺水肿)（★★）乏力、尿少、血压降低等；查体可见两肺满布湿啰音和哮鸣音。

【理解巧记】左心衰竭时—左心室舒张末期血容量增加，压力升高—肺毛细血管静水压升高—体液、红细胞渗入肺泡—呼吸困难、咯粉红色泡沫痰，肺部听诊有湿罗音。

【理解巧记】急性心力衰竭舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

2.病人咯大量粉红色泡沫痰提示：急性肺水肿。（★★）

（二）治疗原则

1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，（★★★）以减少静脉回流。

2.吸氧吸入高流量(6～8L／min)氧气，加入30％～50％乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的

表面张力，（★★★）使泡沫破裂，改善肺通气。

【不同疾病吸氧流量汇总】

①0.5～1L／min，小儿肺炎鼻导管给氧。

②1～2L／min，COPD，Ⅱ型呼吸衰竭给氧。

③2～4L／min，右心衰竭给氧。

④4～5L／min，有机磷农药中毒时给氧。

⑤6～8L／min，急性肺水肿给氧，氧气雾化吸入时的氧流量。

⑥8～lOL／min，co中毒时给氧

【理解巧记】洋地黄制剂适用于快速心房颤动，心脏增大伴左心室收缩功能不全者。

（三)护理措施

1.协助病人取端坐位，双腿下垂。（★★★）

2.吸氧给予高流量吸氧，6～8L/min。病情特别严重者，应给予加压吸氧，通气辅助呼吸。采用35％乙醇湿化吸氧，可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，必要时机械有利于改善通气。

3.控制静脉输液速度，一般为每分钟20～30滴。（★）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

【理解巧记】急性左心衰竭

①左心衰，呼吸快：泡沫痰，粉红色；

②听诊肺，湿啰音：端坐位，腿下垂；

③快给氧，高流量：酒湿化，泡沫消；